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【超越注册首页】一台骨科手术耗材中秘密只有医生最清楚 改革前每月收入四五万

一台骨科手术,耗材中的秘密只有医生最清楚

来源:南风窗

作者|方澍晨 王晨

2020年11月5日,冠脉支架全国集采开始时,关注它的不只是心血管科的医生。忙碌在手术台上、查房和门诊中的骨科医生们,也从来没有像现在这样关注过另一个科室发生的事情。

许多骨科医生甚至都记得住细节:“一个冠脉支架均价从1万3降到700元”——这是各大媒体报道心血管科冠脉支架集采使用最多的标题——他们的时间,也只够来得及看一下文章的标题。

两个不同的专业,背后有一个相同的故事。无论是冠脉支架,还是一些骨科耗材,在过去的多年内,不只成为患者身体的一部分,更是医生收入的重要组成部分。

而且,骨科耗材的用量仅次于冠脉支架。其中,人工关节类产品,特别是髋关节、膝关节,这些价格高昂、标准化程度较高、组套又较为简单的产品,很可能就是下一批纳入高值耗材集采的产品。

另一只靴子迟早会落地。但山东的骨科医生何文(化名)没想到,另一只靴子这么快就落地了。

9天后,11月14日,山东省就开始了七城市600多家医疗机构的骨科创伤类耗材的带量采购,细节劲爆到看起来像标题党——单品最大降幅94%,骨科创伤类产品平均降幅67.3%——近七成。

那天早上,一去医院上班,何文其它科室的同事,尤其是关节脊柱科的同事们都在谈论这件事情,他们是受影响最大的群体。

在“大骨科”五六个专业中,需要找人、托关系进去的“关节脊柱科”等科室,往往是高值耗材使用大户。这些科室医生的收入也是最高的——他们的收入,有时甚至是其它大骨科的冷门科室“手足外科”医生的两到三倍。

从医十几年的何文,就是当年毕业时,没找门路进“好”科室的那个人。他所在的手足外科,接诊的多是工地上的农民工;后来领衔糖尿病足专科,又要面对有全身并发症的糖尿病病人。他的专业,和耗材关系不大。

多年来,在每年的同学聚会上,他总是最忙碌但又收入最低的那一个。

但从2014、2015年开始,当骨科高值耗材集采开始陆续出现在各省时,在来自各省的骨科医生的同学聚会上,其它人的抱怨声多了起来。

何文,反倒成了一直走上坡路的人。尤其在今年5月份,他所在的医院开始实行DRGs绩效考核之后,他的收入竟然第一次有了飞跃性的增长。

所以,当骨科高值耗材在自己省份一下子降低94%的改革发生时,他觉得离自己很远;但多年以来,从事骨科医生的经历,又让他离整个改革很近,会有一种脱离个人得失的反思。

从率先改革地区看骨科医生的收入变化

何文的一些同学,在一个率先开始耗材集采改革的南方某省工作。

早在2014、2015年,已对骨科耗材进行集中采购,包括脊柱、创伤、关节等在患者身上使用最多的耗材种类。

在这场耗材改革中,骨科耗材平均降幅33%,一些重点品种降价接近90%。这个平均降价幅度,虽然现在看来,仅是今年已开展的高值耗材降幅的三分之一,但已严重地影响了关节脊柱科医生的收入。

一位当地的骨科医生回忆起当年改革前后:在当地,骨科耗材被纳入省级集采之前,一个骨科经常做关节置换的主刀医生,每月收入大约四五万甚至更多。而集采之后,他们的收入大约少了百分之四五十。

和以开药为主的内科医生不一样的是,药品行业的“带金销售”,对医生带来的收入的增加,更像“薄利多销”,一盒药的“回扣”几毛几块钱,加起来就是不小的一笔收入。药品种类繁多,同类药又有多个不同品牌,即便国家药品集采将一些药品砍到地板价,但总有一些空间,让医药代表去活动,用集采目录外的高价药替代目录内的低价药。

但高值耗材的种类少,可替代性弱。尤其对骨科、心内科等多个科室来说,许多医生收入长期主要来自耗材,耗材价格的降低不仅会让他们收入明显减少,也会让他们的积极性受到重挫。

“很多人认为工作的报酬,与承担的风险、投入的时间和压力不成比例。”这位医生回忆。医生们的反应几乎所有人都能理解,这依旧在人性的范畴中:没有人会在收入减少,但工作量没有减少后,能保持愉悦。

何文非常能理解同行的这种失落,不同的是,这种偶尔的失落他已经体验了十几年。他所在的手足外科,接诊的多是遭遇突发事故的农民工,做高难度的断指再植手术,一个手术通常就需要持续6-8小时,通宵熬夜手术已成家常便饭。而这些收入较低的病人,经常宁肯残疾也不愿多花钱。何文习惯了考虑怎么为他们省钱。

让他感到沮丧的是,那几年,不仅整个科室人员的收入低,毕业生都不愿意来,也是骨科人员流失最多的科室;在年度考核时,因为科室给医院贡献的收入低于做骨关节、膝关节置换的科室,排名总在最后几名。

虽然一些关节脊柱等科室的医生收入,在许多年里都高过何文,他们失落的性质和何文有所不同,但逻辑是一致的,尤其是当他们和其它收入更高的专业进行比较时。

单个高值耗材回扣远高于药品。但骨科、心内科医生们一次手术,尤其是高难度手术,付出的劳动、承担的风险远高于开药的医生,而且手术的频次也不会像开药那样频繁。因此,高值耗材的带量采购,很可能比药品的带量采购,更能影响医生的诊疗行为。

这几年,在率先进行骨科耗材改革的地区,一些骨科医生的营收策略已经发生了很大的变化。关节纳入省级集采之前,医生们更有动力多做置换手术。而近几年,医生们和医院都需要适应新的逻辑,思考哪些治疗手段、哪些药带来的收入是多少。

最近几年,一些医院在设计奖金制度时,开始对检查、康复理疗等治疗性的操作有所倾斜。

医生手术的积极性下降

前几年,何文和一个同学聊天得知:率先进行骨科耗材集采的城市,最大的变化是医生的手术量,尤其一些非必要的手术明显减少了。

在集采前,一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时,如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症,医生宁可把后面的病人推掉,坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈,把病人收住院、去做手术。

医生往往会在这类病人身上花费很多时间,聊手术怎么做、有什么注意事项等。但如果是没有手术价值的病人,一些医生可能只和他们聊几分钟,就结束面诊。

骨科中,相对来说标准化较高的耗材是关节假体,以髋关节和膝关节为主,这两种关节在2015年进入这个省的集采中。

以膝关节置换手术为例。膝关节疼痛病人中,一部分“暂时还可以保守治疗,晚半年一年做置换手术也没关系”,这部分病人在集采前,大多被医生劝说做手术。但当人工膝关节进入集采后,这类手术量少了许多。许多医生会更倾向建议患者去做局部热疗或脉冲等保守治疗的项目。

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上述医生猜测,如果一些骨科高值耗材入选全国集采,骨科耗材价格可能会比过去几年更低,对医生的诊疗选择影响更大。

与心内科相比,骨科的特别之处在于:治疗方法有可替代性。因此,部分骨科耗材的大幅降价,可能让一些医生产生转而使用其他治疗方法的动力。最可怕的是,这其他治疗方法,可能对病人来说并不是最好的。

一台骨科手术,过程中的秘密只有骨科医生最清楚。

上述那位医生举例,骨折以后,为固定骨头,手术的方式可能会有很多种:“比如说骨头断掉了,可以是用脊内钉钉起来,也可以在外面打上一块钢板。”

而同一种手术方式,可选用的耗材也有很多种:“打钢板,论材质有不锈钢的、钛合金的,螺孔有普通的也有锁定的。”

他结合现实中曾出现过的情况分析,一个病人可能最适合使用水泥钉做微创手术。但假设水泥钉价格大幅降低,而钢板、螺钉的价格相对高,医生用水泥钉做手术几乎没有收益,就有动力选择用螺钉打钢板做固定,即使这样造成的创口相对大。

“这样操作,不能说手术做得不对,疗效也不错,但没有让患者获益最大化。”他道出了病人很难得知的这一秘密。

何文和他的同学们不止一次谈到骨科高值耗材改革,这场改革在相当深的程度上决定着医保资金的支出、患者的花费。但它更是医生诊疗行为的指挥棒,最终,只有患者是唯一的检验者和承受者。

更重要的问题是,在医生收入下降的背后,是治疗方式和手术方式的改变。在变化中的患者,获益能否最大化?

厂商服务减少 给医生带来的负面因素

虽然何文个人的收入高低和耗材无关,但他却从另一个方面感受过耗材厂家带来的便利。

每年,一些耗材厂家会请骨科的专家们参与学术会议。一些敏锐的耗材厂家,并不满足于让骨科医生多用他们的耗材,而是更在意骨科医生们的最新学术进展。何文不得不承认,一些耗材厂家非常接地气。他们会根据临床医生的研究,来开发更适合临床需要的耗材,很大程度上推动了医生学术和临床的进展。他唯一担心的是,骨科耗材集采,能否让耗材厂家们有动力,继续再做这些事情?

具体到骨科医生的手术操作过程中,耗材厂商也承担了一些琐碎但重要的工作。

骨科手术需要一些支持性服务,主要是耗材、配套手术器械的准备,通常由厂家提供。上述骨科医生介绍,一个膝关节置换手术的操作器械可能有两大箱。不同的人关节、骨骼的形态、大小不一样,手术的步骤很多,每一个手术步骤需要用到的工具、型号也不一样。

“几乎没有一个医院会把配套的这些操作的工具都准备齐全,因为手术的假体和手术操作的器械是配套的。”他介绍,此外厂家通常还会派人全程辅助,比如帮医生消毒、准备好相关器械,将它们在手术室摆放妥当等等。

集采后,厂家利润大为降低,很可能就不再提供这些服务了。

“如果以前一个耗材是两三万,现在变成几百块钱,厂家哪里还有资源支持这样的体系?”他有些担心,“宁波就有过这种情况。人工膝关节进入集采后,这些服务就消失或严重缩水了。这导致医生需要花费大量时间和精力去做这些准备。医生在忙乱的状态中得到的外在支持减少了,可能潜在会对医疗安全也有影响。”

被推诿的“人生最后一次骨折”

最让人担心的是,一些需要医生承担很大风险的手术,以后可能会被推诿。

尤其是被称为“人生最后一次骨折”的老年人髋部骨折。它属于老年人常见的骨质疏松性骨折,死亡率非常高。很多老年人在这次骨折以后,很快就去世了。

其实导致他们死亡的,不是骨折本身,而是各种并发症。而长期卧床会导致并发症越来越重,问题越来越多,最终多脏器衰竭。

《中国创伤骨科杂志》在2017年发表的一篇文章谈到:患有髋部骨折的老人,术后一年后死亡率高达30%。如果不做手术进行保守治疗,长期卧床,死亡率会更高,尤其针对高龄合并基础疾病较多的人群,有统计表明高达60%。

所以,对待这种髋部骨折的老年人,业内的基本共识是:尽快手术,让他们站起来或坐起来做康复,能大大减少并发症发生概率。

但这群并发症多的老年人,却往往手术风险极高。很多老年人有高血压、糖尿病等慢性疾病,可能还有肺部感染等。而一些高风险手术需要医生承担风险,当医生从手术中得到的收入下降后,承担风险的动力会受到很大影响。

“麻醉师参与这种高风险手术的动力本来就很小。以前骨科医生有动力,经常会说服麻醉师。但骨科耗材集采后,骨科医生的动力变小,很可能就让病人躺着保守治疗,可能没几个月这个人就没了。”上述医生解释道。

不能忽视的绩效考核改革

在今年5月份实施DRGs——按病种分值付费的医保支付制度——以来,何文有些吃惊地发现,在同样工作量的情况下,他每月的奖金多了七八千。

在从医的十几年中,他通过另外一种方式,已找到了内心的平衡。他不断挑战高难度的手术,几年前他开始深入研究“糖尿病足病”。糖尿病人的病症发展到一定程度时,会发生“烂脚”。一般产生“烂脚”症状的糖尿病人,全身有很多并发症:心脏、血管、神经都会出现问题,死亡率非常高。

治疗这种疾病,对医生的综合素质要求非常高,治疗全程都需要关注血色素、血糖等许多细微指标。而且,并非单一学科医生能胜任,需要多学科联合诊疗。需要外科清创、扩血管,也需要内分泌、血管外科等科室的医生参与。

在许多医院,一些糖尿病足病的病人不幸会成为各个科室推诿的对象——内分泌科的医生不掌握外科手术技术,对“烂脚”无能为力;心内科也无法单一诊治;而不掌握其它科室知识的外科医生,也对这种病人无从下手。医院的管理者也觉得诊治这种病人是个难题:死亡率高,医疗纠纷多。

何文决定攻下这块骨科最难啃的骨头时,一是想为自己的专业找一个明确方向,另外还有一个最朴素的想法:这批病人总得有人治。

于是,一遇到这种病人,何文就会接过来。他也和其它科室的医生交代,当遇到这种病人时,就介绍给他。在努力了四五年之后,何文所在的这个学科已小有名气,这成为他的动力和满足感的重要来源,可以对冲早年间偶尔的失落。

当多年来一直无变化的工资单一下子多出这么一笔钱时,何文研究了一下DRGs。他发现,近几年,这一已在全国逐步推开的绩效改革方式,对他从事的并发症多的疑难杂症手术如糖尿病足病、接指手术等,在绩效计算上有较多倾斜。

去年,所在医院参与DRGs改革试点时,何文发现,手足外科科室在全院的绩效考核中,排名已不是后几名。而且,也有其它科室的医生开始参与糖尿病足病的诊疗,其中不乏一些当年极其热门的科室。

何文工资单上每月多出来的几千元,远远比不上当年最早进行骨科耗材改革的城市,那些医生下降的动辄上万的“损失”。但让他多了一些劳动价值总算得到外界承认的满足感。

他认为公立医院的绩效改革对医生诊疗行为的导向极其重要,应该和高值耗材集采配合进行,他也对人性充满希望:“即使是之前因为耗材而收入高一些的医生,他们中的大部分同样遵守职业底线。当各项改革也考虑医生们一些,给他们足够的职业尊严感和获得感,改革也许会进展得更加顺利。”

责任编辑:刘万里 SF014

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