免费发布张家口本地求职及招聘信

张家口市城镇居民大病保险暂行办法的通知

为进一步完善城镇居民医疗保险制度,提高城镇居民医疗保障水平,根据国家、省有关规定,结合我市实际制定本办法。

一、保障对象
全市参加城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的城镇居民,均属于城镇居民大病保险(以下简称“大病保险’)的保障对象。

二、保障范围
居民医保支付居民住院、门诊特殊病费用后,自付的合规医疗费数额超过大病保险起付标准的部分,纳入大病保险保障范围。合规医疗费,是指符合城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围内的费用。

三、经办管理
大病保险实行政府主导、部门组织、基本医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)经办,由商业保险公司承保。承保的商业保险公司(以下简称“承保机构”),通过招投标的方式确定。
全市大病保险实行政策标准统一、基金管理统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一。

四、资金来源
大病保险所需资金,由居民医保基金列支,暂按每人每年25元左右掌握,以后如需调整,由市人社、财政部门根据运行情况具体研究确定。

五、资金管理
大病保险基金,坚持“收支平衡、略有结余”的原则,市级经办机构要对大病保险运行情况进行监测,建立动态调整机制,确保基金安全运行。
大病保险费由市级经办机构统一负责向市财政申请核拨,并向承保机构拨付。
承保机构,应严格按照大病保险的保障范围、保障水平、报销时限和承诺约定办理赔付,实行自负盈亏;因国家重大政策调整及不可抗力等因素所致亏损,由市级人社、财政部门商承保机构提出解决方案,报市政府同意后妥善解决。

六、赔付办法及保障水平
(一)起付标准。大病保险基金赔付保障对象个人自付合规医疗费的年度起付标准,暂定为每人每年2万元。
(二)赔付比例。大病保险医疗费结算年度与居民医保相同,按公历年度计算,保障对象个人自付的合规医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,起付标准以上至5万元的部分赔付50%,5万元以上至10万元的部分赔付60%, 10万元以上至最高赔付限额的部分赔付70%。
(三)赔付限额。在一个年度内,大病保险赔付最高限额为20万元。
起付标准、赔付比例及赔付限额如需调整,由市人社、财政部门根据情况具体研究确定。
大病保险医疗费的发生、赔付、结算等均采用公历年度(即当年的1月1日至12月31日),跨年度连续治疗的,要在年末进行费用的归集和划分。

七、结算方式
保障对象住院和门诊特殊病期间产生的大病保险医疗费用,由承保机构负责审核赔付;经办机构和承保机构要简化手续,优化程序,提高效率,为参保人提供方便及时的服务。

八、承保管理
(一)签订合同。市级经办机构应与承保机构签订大病保险承保合同,明确双方的权利、义务和责任。合同,应当对大病保险的投保费用、结算方式、报销时限、违约责任等主要要件予以明确;对就医管理、费用审核、协同稽查、异地就医等主要环节做出规定;并对承保机构应配备的工作人员数量、岗位设置、专业背景、业务流程等主要内容进行约定。
(二)退出机制。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,自然年度的保险义务履行结束后,合同双方可以终止合同,并追究违约责任;发生特别严重违反国家法律法规行为的,可以提前终止合同或解除合作,并追究法律责任。
(三)信息管理。承保机构应严格按照国家社会保险个人权益记录管理办法,实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围,对获取的个人权益记录信息承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。

九、监督检查
财政、审计部门按照有关规定,对经办机构、承保机构及医疗机构使用管理大病保险基金情况进行监督。
人社部门应按照政策、承保合同对经办机构、承保机构进行监督考核。
经办机构,应对承保机构的合同履行进行监督,对医疗机构的服务进行监管。
承保机构,应对大病保险基金的监督给予配合和支持;同时,有权对医疗机构出具的有异议的票证进行查询、取证。

十、附则
保障对象、经办机构、承保机构之间发生有关大病保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可向同级人社部门申请行政调解;调解不成的,向当地人民法院起诉。
本办法由张家口市人力资源和社会保障局负责解释,自2015年1月1日起实施,原张家口市城镇居民大额医疗保险、张家口市城镇居民补充医疗保险政策同时废止。

职场问题推荐
收缩